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剖宫产术的麻醉选择

时间:2014年03月22日 信息来源:本站原创 点击: 【字体:

    剖宫产术的麻醉选择,不仅要从产妇的生理特点、不同的术式及不同的适应症出发,尽可能地减少麻醉对母儿的影响和有利于手术操作。还要着眼于所在医院的设备条件乃至麻醉医生的水平,正如不可能用一种剖宫产术式施行所有不同指征的剖宫产一样,也不可能用一种麻醉方法完成所有剖宫产,故应熟知麻醉的选择。
一、产妇的生理特点与麻醉的关系 
 (一)妊娠末期,孕妇腰椎发生代偿性前突,使胸曲弯度增加,且由于子宫增大使腹压增高,胸脊液压力随之升高,尤当子宫收缩时更甚。所以,传统的腰麻方法因麻醉平面可迅速升高,造成血压下降,呼吸抑制,危及母儿生命。前面已经述及,目前腰麻改用低比重的比布卡因溶液已经变得安全。硬膜外腔被脂肪及曲张的静脉血管填充,故硬膜外麻醉时麻醉平面易于控制,危险性大为减少。
 (二)有的产妇仰卧时,由于巨大妊娠子宫对下腔静脉的压迫,使回心血量锐减,可出现血压、脉搏消失。如进一步发展,特别当并发于腰麻或硬膜外麻醉血压下降时,子宫压迫腹主动脉而使心输出量骤然减少,则对母儿发生更大威胁。
 (三)因妊娠期血容量增加,子宫胎盘短路循环形成及内分泌功能的改变,孕妇血液动力学不易维持稳定。妊娠28周时心输出量增加约40%,临产时又有增加。加之麻醉及手术对血液动力学的影响,则代偿范围缩小,易导致心力衰竭,这是麻醉时,特别是行氯胺酮麻醉时应小心预防。
 (四)孕妇的膈肌随子宫增大而上移,活动受限,机体借增大胸式呼吸来代偿。在腰麻平面过高时,胸式呼吸受影响,肺泡通气量可显着变小。但妊娠时基础代谢率增加10%。为适应其需要,孕妇每分钟呼吸通气量平均增加44%,潮气量平均增加21%,呼吸频率增加18%。这就使某些影响呼吸的麻醉,如乙醚吸入或氯胺酮静脉麻醉等增加了危险性。
 (五)许多病理产科如双胎、前置胎盘、妊娠高血压综合征等易得早产儿,而早产儿对麻醉药物的耐受力较足月儿差,故麻醉中用药剂量应尽可能地减少。
 (六)妊娠高血压综合征时有水钠潴留,同时又有利尿药和低盐饮食对机体的影响,再加患妊娠高血压综合征的孕妇心、肺、肝、肾功能不良,对血压波动、缺氧、失血的耐受性特别差,因而对机体代谢及各重要器官功能影响较小的局麻、低比重的比布卡因溶液腰麻及硬膜外麻醉较为适用。
 (七)临产妇女由于紧张、恐惧及子宫的阵缩痛等,使胃排空时间延长,常常4h~6h不能排空。又由于产妇胃内压力增高和贲门迟缓,麻醉及手术中易发生呕吐及误吸。所以,除特别注意术中管理外,如选用吸入麻醉时,应行气管插管。

二、 剖宫产术麻醉方法的选择 
   
(一)局部浸润麻醉与麻醉镇痛药联合应用 以安全有效剂量的局麻药,于产妇下腹部手术 切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸润麻醉。局麻药包括:普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布吡卡因等,剖宫娩出胎头后,给产妇静 注哌替啶100mg或哌替啶与氟哌啶(或安定)的混合液3ml,或哌替啶5010 0mg ,异丙嗪2550mg,此法简单、快速,对母儿安全,不受餐后的限制;局麻的缺点是:肌松不良,镇痛效果不完善,使手术操作不便。局麻药用量过大或误入血管有使母儿中毒的可能;局麻适用于母儿情 况紧急,产妇餐后和基层医院的剖宫产术。重度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高,且疼痛刺激易诱发产妇抽搐,故应慎用此法。 
  (二)氯胺酮静脉麻醉 选用小剂量(0.7mg/kg)分次静注,使产妇处于浅麻醉状态[ 3]。此法镇痛起效快、可靠。但产妇肌松差,有些产妇躁动、谵语及肌强直,偶可引起 新生儿肌张力增加和躁动不安。目前多不采用此法。此法禁用于先兆子宫破裂、重度妊高征 及有精神病史的产妇。
  
(三)腰麻 选择L23L34间隙穿刺, 将局麻药注入蛛网膜下腔, 使阻 平面达T10左右。诱导时间为510min 可维持23h。局麻药: 0.5%布吡卡因8 10mg为宜。用 布吡卡因对胎儿的安全性优于其它局麻药。该法简便、快捷、可靠,对胎儿影响小,产妇肌松好,镇痛完善。约15%产妇麻醉后头痛,阻滞平面控制较困难, 血压降低发生率高 。可于麻醉前,先静脉快速给予平衡液1000ml,穿刺时取头高15度,手术时使产妇保持2 030度左侧卧位,勿于宫缩时或快速注药,对于降低腰麻的副作用不无裨益。
  
(四)硬膜外麻醉 选择L23L12间隙穿刺,将局麻药缓慢注入硬膜外腔 ,使阻滞平面 不超过T8。局麻药可选用0.75%罗哌卡因[4]、0.5%布吡卡因或1.5%2.0% 多卡因。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药,其理化特性介于利多卡因和布吡卡因之间 ,具有起效较快、作用时间长、麻醉效果确切、对心脏毒性小的特点。与0.5%布吡卡因及0 .5% 派卡因相比,0.75%罗哌卡因感觉阻滞完善,感觉和运动阻滞分离明显,止痛和肌松效果良 好,对循环功能影响小,不良反应发生率低。在使用局麻药时,均加用11000肾上腺 2 3滴。用药剂量可比非孕妇女减少1/3。该法为近年来国内外剖宫产术的首选麻醉方法。 镇痛 效果比较可靠,血压和麻醉平面较容易控制,不抑制宫缩,肌松好,对胎儿无抑制且产妇始 终清醒。产妇脊椎结核、畸形、穿刺点感染,产前大量出血,休克未纠正及精神病患者禁用。
  
(五)硬膜外辅用氯胺酮 用于硬膜外阻滞欠佳的产妇,切皮前1min静注氯胺酮(0.5mg/kg )。镇痛效果好、母儿安全,仅极少数新生儿肌张力增高。
  
(六)腰麻硬膜外复合麻醉 单穿刺法:采用新型腰麻硬膜外穿刺套针,选择 L23L34间隙先进行硬膜外穿刺,成功后经套针后孔置入25号腰穿针,刺 破蛛网膜后至 蛛网膜下腔,即刻缓慢匀速注入0.5%重比重布吡卡因2ml,退出腰穿针,然后自硬膜外穿刺 套针向头端置入导管3cm。两点法:选择L12L23间隙行硬膜外置管,然 后选择L34间隙行蛛网膜下腔穿刺注药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药 。该法可充分发挥腰 麻和硬膜外麻醉的优点,避其缺点。麻醉药用量小、作用发挥快、效果确切、肌松充分,减 少麻醉中使用升压药的机会,降低了腰麻后头痛的发生率及其程度,母儿较为安全。
  
(七)全身麻醉 静注琥珀胆碱(1mg/kg),施以快速诱导插管,继以氧化亚氮( )(11)加异氟烷维持浅麻醉。手术结束前510min停用麻药,采用高流量氧冲洗 肺泡以加速 苏醒。待产妇完全苏醒后再拔除气管插管。此法国外较盛行,镇痛效果完善,低血压发生率低,但易呕吐或返流而致误吸、甚至死亡。此外,要求麻醉医师技术水平 全面、麻醉复苏设备条件完善。麻醉过深可致新生儿抑制。适用于空腹、精神高度紧张或合并精神病、腰椎疾病或感染的产妇。
  
(八)特殊情况下剖宫产术麻醉方法的选择
   1
、多胎妊娠 剖宫产术中常发生仰卧性低血压。多胎妊娠约60%为早产,常合并妊高 征和贫血,产后出血发生率较高。早产儿的血脑屏障发育不全,药物容易通过而作用中枢神经系统。 胎儿娩出前禁用麻醉性镇痛药,慎用氯胺酮,对子宫有松弛作用的氟烷类可加重产 后子宫出血,不宜选用。应选用硬膜外麻醉,对母儿安全。使产妇保持2030度左侧卧位, 预防仰卧位低血压发生。
   2
、重度妊高征 本症病情复杂,麻醉医师必须了解病情发展状况和治疗经过,已用 过的硫酸镁、降压药、抗惊厥药的剂量及对麻醉、对胎儿可能影响的程度。本症剖宫产术以 选择硬膜外为宜。麻醉过程中如血压下降超过原值的20%,可将子宫推向左侧,调快静脉输 液速度,必要时静注麻黄素515mg。注意凝血机制,避免穿刺、置管时误伤血管,致硬脊 膜外腔内形成血肿。对血压很高或抽搐频繁者,可在全麻下使用肌肉松弛药以制止抽搐,同 时行剖宫产术。如产妇血压不断升高,可用肼苯哒嗪或三甲噻酚控制舒张压在13.3kPa左右 。遇已采用肝素治疗者,禁用硬膜外麻醉,以免发生椎管内血肿压迫性截瘫。
    3
 心脏病 术前应了解心脏病的性质及严重程度,尽可能改善心脏功能,提高心肌 代偿能力,采用卧床休息、吸氧、强心、利尿等控制心衰,在心功能较为好转时择期剖宫产术。同时要监测血钾质量浓度,术前纠正因使用利尿剂而造成的低钾血症, 有可能时手术前停用利尿药23天。一般主张手术前2448h停用洋地黄类药,一方面可避免由于术中出现低钾血症而发生洋地黄毒性反应,另一方面利于术中、术后根据病情需要给予快速洋地黄类药。对急症病人,应特别注意纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡。可采用硬膜外麻醉法。因交感神经阻滞后麻醉区血管扩张,回心血量减少,减轻肺循环淤血,防止充血性心力衰竭。采用1545度半卧位(视有无心衰及其程度而定)。面罩给氧,连续心电、血压、脉 搏、呼吸、尿量、血SPO2PaCO2监测,必要时行中心静脉压监测。采用小剂量(3       4 ml)局麻药分次注入硬膜外腔,使阻滞平面控制在T8 S5,防止阻滞平面过高而造成 低血压和肺通气障碍。局麻药中以不加肾上腺素为宜,以免产生心血管方面的扰乱。严格控制输液量、输液速度及液体种类,以10%葡萄糖溶液500ml缓慢静滴为宜。术中血压下降时 ,宜先以麻黄素、多巴胺等药物增强心肌收缩力后,才予补充血容量,不宜加快输液速度, 防止输液量过多而诱发或加重心衰。术中应根据病情并结合术前用药情况恰当使用强心剂、利尿剂,积极防治心衰。患严重心脏病者,可采用异氟醚和小剂量芬太尼复合麻醉。短时间浅麻醉一般不致对胎儿造成严重危害。