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毛细支气管炎诊疗与预防专家共识(2014年版)

时间:2015年04月02日 信息来源:本站原创 点击: 【字体:

概要

毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎,累及直径 75-300 μm的细支气管。病理基础主要为:急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多,致细支气管狭窄与阻塞。该病最常见的病因为呼吸道合胞病毒(RSV)感染,且呈自限性。

主要发生于2岁以下的婴幼儿,常见于 2-6 月龄。临床表现:流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿罗音。为规范毛细支气管炎的诊治与预防,在参考国外相关最新诊治指南的基础上,结合中国的实际情况,提出如下建议。本共识主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿。

一、诊断

1.应主要根据病史及体格检查诊断毛细支气管炎,并对疾病严重程度进行分级(B级证据,高度推荐);

2.应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素,如年龄< 12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级证据,中度推荐)。

二、治疗

1.监测病情变化、对症和支持治疗(A级证据,高度推荐);

2. 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗(B级证据,低度推荐);

3.不推荐常规应用全身糖皮质激素(A级证据,高度推荐),可选用雾化吸入糖皮质激素治疗(B级证据,低度推荐);

4.住院患儿在严密监测下,试用3%高渗盐水雾化吸入(B级证据,低度推荐);

5.不推荐常规应用利巴韦林,包括雾化吸入途径用药(B级证据,中度推荐);

6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物(B级证据,高度推荐);

7.不推荐胸部理疗(B级证据,中度推荐)。

三、预防

1.慢性肺疾病、早产儿(<32周)或先天性心脏病等高危儿可给予帕利珠单抗预防(B级证据,中度推荐);

2.洗手是预防RSV院内传播的最重要措施:在与患儿直接接触前后,接触邻近患儿的物体后以及摘手套后,均应洗手(B级证据,高度推荐);

3.婴幼儿应避免暴露于拥挤的人群或被动吸烟的环境中(B级证据,高度推荐);

4.提倡母乳喂养(B级证据,中度推荐)。

病原学

毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起,其中RSV仍是公认的最常见的病原体,占50%以上。RSV也是最易引起重症的病原体并可引起暴发流行,危害极大。RSV是RNA病毒,在世界各地广泛流行。在我国南方流行高峰主要在夏秋季,而在北方则发生在冬春季。

每隔数年还会出现1次由RSV感染导致的毛细支气管炎暴发流行。根据抗原性和分子生物学可将RSV分为A、B两个亚型。其他病毒病原有副流感病毒(parainfluenza virus type,PIV,以PIV3最常见)、腺病毒( Adenovirus,Ad)、流感病毒(influenzavirus, 甲型和乙型)。

随着分子生物学技术的发展,发现肠道病毒( enterovirus)、鼻病毒(thinovirus)、人偏肺病毒( human metapneumovirus,hMPV)。2005年新发现的博卡病毒(human Boca virus,HBoV)等感染也与毛细支气管炎有关。除病毒外,肺炎支原体(mycoplasmapneumoniae,MP)  、肺炎衣原体(chlamydiapneumonia,CP)感染也可引起毛细支气管炎。

临床表现

一、症状

毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状如舌鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热(39℃高热不常见),1-2 d 后病情迅速进展,出现阵嗽,3-4 d 出现喘息、呼吸困难,严重时出现发绀,5-7 d 时达到疾病高峰。其他常见症状还有呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降,3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。

二、体征

体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿罗音,严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等表现。

三、病情严重度分级病情严重程度分级。

发生严重毛细支气管炎(病情严重度分级为中、重度毛细支气管炎)的危险因素包括:早产(孕周<37周)、低出生体重、年龄小于12周龄、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏综合征等患儿。

辅助检查

一、经皮血氧饱和度监测

建议在疾病早期(最初72 h内)或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监测。

二、鼻咽抽吸物病原学检测

毛细支气管炎病毒病原检测方法包括抗原检测(免疫荧光法、ELISA 和金标法)、PCR、RT-PCR 等方法。RSV、流感病毒A 和B、腺病毒等病原谱的检测有助于预防隔离,并避免不必要的进一步检查。

三、胸部X线检查

毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影,局部肺不张,支气管周围炎。

四、患儿如果出现下列情况,需要做进一步检查

1.有脱水征象时需要检测血清电解质;

2.当体温> 38.5℃,或有感染中毒症状时需做血培养;

3.重症、尤其是具有机械通气指征时需及时进行动脉血气分析。

住院与转入ICU指征

大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度,疾病呈自限过程,有条件时可以在家护理,关注饮食及液体摄人、呼吸及体温情况。对中、重度患儿,需要入院治疗,密切监测病情变化,及时处理病情的加重和恶化。基于病情严重度的处理流程见下图。

1.中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗,对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。

2.转入ICU指征:对给予浓度 50% 的氧吸人仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿,有转入ICU的指征,严密观察,必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。

治疗

毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。

1.细致观察并随时评估病情变化情况:临床医生需要反复查看患儿病情,评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿,运用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。

2.保证呼吸道通畅,保证足够的供氧:海平面、呼吸空气条件下,睡眠时血氧饱和度持续低于88%,或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位,以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧。

3.保证足够碳水化合物供应:患儿若能正常进食母乳,应鼓励其继续母乳喂养,若患儿呼吸频率大于60次/min,且呼吸道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管营养摄人,必要时予以静脉营养。

4.药物治疗:(1)支气管舒张剂:β2受体激动剂:可以试验性雾化吸入β2受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂,尤其是当有过敏性疾病,如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。

(2)糖皮质激素:不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗;可选用雾化吸人糖皮质激素治疗。

(3) 3%高渗盐水雾化吸入:近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注,最新的研究并未完全明确3%高渗盐水雾化吸人治疗毛细支气管炎的有效性。住院患儿在严密监测下试用3%高渗盐水雾化吸入时,使用前可雾化吸入支气管舒张剂;使用中若患儿咳喘加重需立即停用,并注意吸痰、保持气道通畅。

(4)抗菌药物:除非有合并细菌感染的证据,否则不作为常规使用。

(5)利巴韦林:不推荐常规使用。

(6)胸部物理疗法:胸部物理疗法不能缩短住院时间,不推荐应用。

预防

1.加强家长对疾病认识方面的宣教,积极提倡母乳喂养。

2.RSV F 蛋白单克隆抗体一帕利珠单克隆抗体( palivizumab):帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白,具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防,如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从RSV感染高发季节11月开始,每公斤体重15 mg 肌注,连续5个月,能降低RSV感染住院率 39%-78% 。

预后

绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复,不遗留后遗症。住院患儿中3%-7%需要机械通气。毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于6月龄的患儿以及合并有心肺疾病的患儿。约有34%-50%毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病。

 

本文摘自《中华儿科杂志》2015年3月第53卷第3期