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临床研究

cTIPS 预防肝硬化静脉曲张再出血优于药物治疗

时间:2015年07月14日 信息来源:本站原创 点击: 【字体:
静脉曲张出血是肝硬化患者的主要并发症之一,住院期间死亡率高达 10%-20%,且再出血风险极大。

能够降低患者再出血风险的治疗方法包括非选择性β受体选择剂(NSBB)单用或与硝酸酯类药物联合应用、曲张静脉套扎术(多与 NSBB 联合)、经颈静脉肝内支架门体分流术(TIPS)。由于 1/3 患者存在应用 NSBB 的禁忌症,且需终生服药,使得其应用受到限制。

曾有研究表明 TIPS(支架直径 = 10 mm)在预防曲张静脉再出血方面优于 NSBB 联合硝酸酯类,但是目前尚无小直径覆膜支架(d = 8 mm)和药物治疗在预防曲张静脉再出血方面的比较研究。

德国伯恩大学内科系的 Tilman Sauerbruch 教授及其同事对上述方面进行了研究,文章发表在 2015 年 5 月的 Gastroenterology 上。

本研究为一开放性、随机、多中心临床试验,纳入标准包括:肝硬化(组织学或临床诊断)、Child 评分<12、胆红素 ≤ 51.3umol/L、分组 5 天之前有严重静脉曲张出血、食管曲张静脉数目 ≥ 2、年龄 18-75 岁、患者同意。排除标准包括:明显肝性脑病、肝前性门脉高压、II 型胃底静脉曲张出血、NSBB 禁忌症等。

最后,共纳入 187 名患者,分为 A、B 两组。A 组接受覆膜小直径支架 TIPS(cTIPS,n = 92),B 组行 NSBB 联合单硝酸异山梨酯治疗(n = 95)。对于 B 组患者,在入组当时及治疗 2 周之后检测肝静脉压力低度(HVPG)。将治疗 2 周后 HVPG 下降幅度 ≥ 20% 或降至<12 mmHg 定义为有反应者。对于无反应患者给予曲张静脉套扎术(VBL)。

主要研究目标为严重的静脉曲张再出血,即入院 48 小时内输注红细胞悬液>2u+ 入院时收缩压<100 mmHg 或改变体位时血压变化大于 20 mmHg 或心率大于 100 次 / 分,需行内镜检查确诊为曲张静脉出血;次要研究目标包括生存率、安全性(不良反应)及生活质量。

结果表明,A 组患者门静脉压力梯度(PPG)下降幅度为 50%,43% 患者 PPG 下降至<10 mmHg,61% 患者 PPG 下降至<12 mmHg。

由于 B 组部分患者退出临床试验及再出血,最终只对 76 名在治疗前后进行了 HVPG 比较,其中 42%(32 名)为有反应者,HVPG 平均下降 29%,58% 为无反应者(44 名),HVPG 仅仅下降 5%。

在随访过程中,B 组中 15 名(16%)接受了 TIPS 治疗(难治性腹水 9 名、出血 4 名、门脉血栓 1 名及依从性差 1 名),这些患者的平均 Child 得分高于 B 组中其余患者(7.9 和 6.8),但是二者 HVPG 改变无差异;15 名患者中,11 名无反应者。

A 组中 27 名患者死亡,B 组中 25 名患者死亡,大部分死因为肝衰竭或感染。A 组患者 2 年内再出血率低于 B 组(7% 和 26%),完成治疗分析显示对于药物治疗组,反应者再出血比率低于不反应者(18% 和 31%),但是无统计学意义。
综合主要及次要研究目标,A 组患者优势明显。多因素分析显示接受药物治疗、高胆红素、高肌酐及低白蛋白均与再出血相关。死亡的独立危险因素包括低白蛋白、门脉压力高及治疗后 3 周之内。B 组患者中,药物治疗有反应者的生存曲线与无反应者相似。

A 组患者不良反应发生率高(18% vs 8%),主要指神经系统并发症(如肝性脑病)、心血管系统并发症等,而 B 组患者中,胃肠道并发症(主要指出血及套扎)及肝胆并发症较多(主要指腹水)。但是两组患者的生存时间和生活质量无明显差异。

研究者最后得出结论,对于预防 Chlid A 或 B 级肝硬化患者静脉曲张出血患者再出血方面,采用小直径 cTIPS 比药物治疗更直接、更有效,但是其不良反应较多,且不能改善生存时间、提高生活质量。(转自丁香园